ROC – TP Hospitalier : des choix stratégiques pour les complémentaires santé

Suite à la publication cet été du cahier des charges ROC AMC (ROC – Remboursement des Organismes Complémentaires), le dispositif ROC de dématérialisation et de standardisation des échanges entre établissements de santé, complémentaires santé et comptable public s’ouvre à la généralisation à compter du quatrième trimestre 2020.

Bien plus qu’un simple projet de « tuyauterie et d’échanges de flux », ROC implique, pour les complémentaires qui souhaiteraient se lancer dans ce dispositif, de faire des choix métiers stratégiques.

ROC : SIMPLIFIER ET STANDARDISER

ROC fait partie du programme national de simplification du parcours administratif hospitalier (SIMPHONIE). Ce programme vise à simplifier les procédures d’accueil, facturation et de recouvrement en dématérialisant les échanges liés à ces processus. A ce jour, ces échanges sont non standardisés, en mode papier avec des gestions hétérogènes de prises en charge. Avec ROC, des séquences de services en ligne permettront une standardisation du format et du contenu des demandes des établissements et des réponses des complémentaires.

Le dispositif ROC concerne uniquement à ce jour l’activité MCOO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie) pour des établissements publics de santé et des établissements de santé PNL (privés non lucratif). Il sera élargi dans un second temps aux établissements privés et aux autres activités (SSR et PSY).

AVOIR RECOURS À UN OTP

Le premier choix métier stratégique concerne le choix du recours ou non à un organisme de tiers payant (OTP) et du niveau de sous-traitance à ce dernier des flux d’échanges dont celui de facturation et de paiement. De nombreuses configurations sont possibles et sur le marché les acteurs font des choix différents. A titre d’exemple, les complémentaires peuvent choisir de :

• Traiter en direct les flux en provenance des hôpitaux ;
• Utiliser les OTP uniquement pour les consultations des droits mais conserver la responsabilité du paiement des factures aux hôpitaux reçues via le concentrateur technique ;
• Tout déléguer à l’OTP, la consultation des droits aussi le paiement des factures aux hôpitaux.

A noter que certains acteurs ont choisi des configurations différentes entre le tiers payant pour les actes dits « de ville » (ex : consultation médicale, pharmacie) et le tiers payant hospitalier.
Le choix retenu pour le modèle de fonctionnement aura des impacts financiers significatifs sur le long terme : la construction des solutions nécessaires pour la gestion de ces flux puis leur maintenance va nécessiter la mobilisation de moyens financiers significatifs et ceci pour mettre en œuvre des outils très fortement mutualisables entre acteurs complémentaires. A l’inverse, l’utilisation de ces solutions va avoir comme conséquence une augmentation de la facturation des OTP vis-à-vis des complémentaires et ceci sur le long terme probablement au-delà du simple amortissement des dits investissements, ainsi qu’une augmentation de la dépendance déjà forte, des complémentaires vis-à-vis des OTC. Le choix du niveau de service acquis auprès des OTP est en conséquence un choix ayant des implications fortes et long terme.

PROMOUVOIR LES SERVICES AUX ASSURÉS

Le second porte sur l’anticipation de l’utilisation de ROC comme un moyen de promotion des services aux assurés durant et après la phase d’hospitalisation (ex : services additionnels). Ce volet est une dimension clé dans la différentiation des offres et dans le service aux assurés. Les complémentaires pourront en effet suivre en temps réel la venue de l’assuré tout au long de son parcours de soin (préadmission, admission, séjour et sortie), ce qui leur permettra de lui relayer des services prévus dans son contrat au moment opportun (exemple : proposer des services additionnels pour le retour à domicile). Bien exploitées, les données collectées durant le parcours de soin de l’assuré permettront également d’améliorer l’analyse prédictive des complémentaires et à terme de personnaliser les services qui lui sont poussés.

PRÉPARER LA PHASE DE BASCULE DE SON ORGANISATION INTERNE

Le dernier choix est relatif à l’anticipation des impacts sur la charge de travail des équipes de gestion. Cette dimension est en effet à bien anticiper afin de préparer la phase de bascule de son organisation interne : le zéro papier va s’imposer grâce à des échanges 100% dématérialisés et des traitements quasi entièrement automatisés depuis l’interrogation des droits jusqu’au règlement de la facture. A ce titre, le dispositif promet une diminution radicale des procédures de contentieux de type Saisie Administrative à Tiers Détenteur (SATD) par le Trésor public : en effet, les complémentaires, sur interrogation de l’établissement, vont calculer et s’engager en temps réel sur le montant qu’elles prennent en charge au titre du tiers payant. Cette fluidité des échanges va donc se traduire par une réduction significative de la charge de traitement pour les équipes de gestion.

Les complémentaires qui sortiront gagnantes de la mise en œuvre de cette réforme seront celles qui auront su maximiser les gains offerts par la dématérialisation, en réduisant significativement les frais de gestion tout en renforçant la relation avec leurs assurés par le biais d’une communication personnalisée créatrice de valeur.